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Pas mieux expliqué...

Publié par Laurent Vercueil, le 12 mai 2017   380

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Les critères diagnostiques font désormais parti du quotidien médical. Leur utilisation est justifiée par les besoins accrus de précision dans le diagnostic que l’évolution de la médecine a connu ces dernières décennies. Besoins scientifiques, médicaux, sociaux, assuranciels, et même politiques, dans la mesure où les critères permettent l’identification de « groupes de malades » qui peuvent se constituer en force de proposition et d’intervention dans le champs de l’organisation de la santé.

La constitution de ces groupes homogènes établis sur la base de critères consensuels est une étape incontournable dans la réalisation d’essais thérapeutiques contrôlés, partant, la délivrance d’autorisations de mises sur le marché, intéressant l’industrie pharmaceutique. On le voit, les critères diagnostiques ont pris une place centrale dans l’activité du médecin, avec des conséquences marquées à l’échelle de l’individu, le patient remplissant, ou non, les critères lui permettant d’accéder, ou non, à un statut reconnu. Ce statut lui donne accès à des indications validées, des essais thérapeutiques, des groupes associatifs.

Dans cet article, nous proposons de souligner et d’analyser le recours croissant à un critère transversal, rencontré de façon fréquente (quelques exemples seront donnés), et dont les propriétés (spécificités et sensibilités) sont délibérément nulles. De plus, l’utilisation de ce critère soulève des questions épistémologiques qui touchent à la nature de l’objet même construit par les critères. Nous montrerons que le recours à ce dernier critère conduit à constituer un nouvel objet médical, bâtard, entre le syndrome et la maladie et dont le nom serait à trouver.

Ce critère est le dernier placé sur la liste des critères requis pour le diagnostic : il s’agit du critère « Pas mieux expliqué par... ».

Qu’est-ce qu’un critère de diagnostic médical ?

Un critère est une donnée de l’interrogatoire, un signe physique, un symptôme ou le résultat d’un examen paraclinique (imagerie, biologie, etc..). Il peut être normal ou pathologique. Isolé de l’ensemble de critères, sa valeur prédictive est faible. Toutefois, il est possible d’en connaître certaines propriétés que sont sa sensibilité et sa spécificité, indépendamment des valeurs établies pour l’ensemble des critères, et toujours relativement à un diagnostic qui repose sur un « gold standard » (par exemple, génétique, ou anatomo-pathologique). Il est important de reconnaître que l’association d’un critère très spécifique d’un diagnostic à plusieurs critères ayant une sensibilité élevée, lui donnera un poids important influençant les propriétés générales de l’ensemble des critères. Par exemple, un critère très spécifique associé à des critères sensibles aurait un poids considérable

Qu’est-ce qu’une collection de critères diagnostiques ?

Le diagnostic repose sur un ensemble de critères, c’est à dire l’association non aléatoire de signes, symptômes, données de l’interrogatoire et résultats paracliniques. Cette définition est celle du syndrome : Dès lors que deux signes ou symptômes surviennent ensemble au sein de la population de façon plus fréquente que le hasard ne pourrait le prédire, un syndrome est constitué. Un syndrome est l’étage intermédiaire entre les manifestations cliniques observées ou rapportées par un patient et le diagnostic étiologique. Il s’agit d’une étape utile au clinicien, dans la mesure où cela restreint les hypothèses diagnostiques et permet d’orienter des explorations complémentaires et d'utiliser les outils thérapeutiques de façon optimisée. C’est exactement la visée pratique de l’utilisation des critères en médecine, qui permet notamment d’éviter d’organiser le bilan et la prise en charge de manière anti-économique en la basant sur l’exploration individuelle de chacun des signes observés.

Collection de critères et « gold-standard »

Le diagnostic porté par le remplissage des critères est confronté au diagnostic définitif, « de référence ». Il s’agit en somme du diagnostic final, en quelque sorte, reposant sur un examen « indiscutable ». Force est de constater qu’il s’agit d’une situation relativement rare en médecine, tant les marqueurs biologiques les plus pertinents comportent, eux même, des faux positifs et des faux négatifs, ou sont soumis à des effets de seuil. C’est la fonction du syndrome, comme outil clinique, d’autoriser le clinicien à intervenir « comme si », avec une assurance d’approximation satisfaisante de la vérité, avec les moyens dont il dispose. Ainsi, le syndrome grippal est assimilé à la grippe.

Pas mieux expliqué...par quoi ?

Le critère PME (« Pas mieux expliqué ») décrit toujours une liste de situations cliniques, plus ou moins identifiées, qui vont constituer autant de diagnostic différentiels qu’il s’agit d’exclure. De façon remarquable, la typologie des propositions est relativement similaire, quelque soit le champs pathologique concerné : causes médicamenteuses, causes toxiques, causes métaboliques. Il est assuré que le diagnostic considéré n’est pas rapporté à la prise d’un médicament, par exemple. Un autre type de proposition est exprimé de façon plus vague, par exemple, une condition médicale, sans autre précision. Cela est particulièrement valable pour les troubles psychiatriques, dont les critères diagnostiques comportent cette mention afin d’exclure la possibilité d’un trouble organique. Enfin, un troisième type de critère PME, concerne les autres diagnostics du même champ pathologique. Par exemple, certains troubles du sommeil sont diagnostiqués à l’aide de critères comportant la mention du critère PME « par un autre trouble du sommeil ». De sorte qu’il est possible, pour le clinicien consciencieux de vérifier à l’aide d’autres critères diagnostiques qu’un diagnostic ne puisse être porté qu’à la condition de l’exclusion de tout autre diagnostic…et ainsi de suite.

Un critère d’exclusion ?

Le critère PME peut apparaître comme un critère d’exclusion. Dans les essais cliniques, les critères d’exclusion permet de restreindre la population étudiée en interdisant à certains sous-groupe la participation à l’étude, pour des raisons médico-légales (femmes enceintes, mineurs, personnes sous tutelles), ou médicales (pathologies concurrentes, médicaments contraires, etc.). Mais les critères d’inclusion et d’exclusion visant à constituer de groupes de malade dans le but d’essais cliniques ne visent pas les mêmes objectifs que les critères diagnostiques. Comme on l’a vu, les critères d’exclusion visent à « éliminer » des sous-populations au sein d’un groupe. A des fins diagnostiques, ces critères d’exclusions auraient donc une fonction de « critère d’élimination diagnostique », ce dont précisément relève le critère PME.

Le recours à un critère éliminatif aussi vague et complexe que le critère PME, soulève toutefois deux problèmes :

1) si le critère PME renvoie implicitement à la possibilité d’un autre diagnostic, la pertinence des autres critères doit nécessairement être remise en question : un trouble qui remplirait les critères A à D du diagnostic X, mais qui serait "mieux expliqué" par un diagnostic Y, conduirait à considérer que les critères A à D sont plus appropriés pour définir le diagnostic Y plutôt que le diagnostic X.

2) si le critère PME renvoie à une situation spécifique donnée (prise d’un médicament, d’un toxique, etc.) qu’il s’agit dont d’éliminer de façon catégorique, cela confère à notre collection de critères, une propriété supplémentaire, opérationnelle (certaines situations cliniques ont été objectivement éliminées). En somme, il ne s’agit plus de la constitution d’un syndrome (collection de données, signes, symptômes, etc) mais d’un ensemble protonosographique flou, dont nous allons essayer de comprendre la nature au paragraphe suivant.

Entre deux chaises…

La maladie est constituée d’un ensemble clinico-pathologique, où le processus pathologique peut être à l’origine d’un marqueur biologique qui constitue, idéalement, le « gold standard » du diagnostic. En l’absence de marqueur biologique définitif, comme c’est le cas dans de nombreux champs pathologiques, incluant la psychiatrie, où la critériologie fait florès, mais aussi d’autres domaines de la médecine, la maladie laisse place à des entités nosographiques dont la nature est peu déterminée. Il pourrait s’agir de syndrome, si la médecine pouvait se contenter de l’insuffisance théorique de cette terminologie. Un syndrome est ressenti comme provisoire, soit à l’échelle du patient (chez qui il est attendu que la poursuite des investigations permettra de démontrer le facteur étiologique), soit à l’échelle des populations (où les recherches épidémiologiques visent à comprendre l’émergence des troubles). La fibromyalgie, dont le diagnostic repose sur des critères, aspire à se constituer en maladie à l’aide d’études qui traquent d’hypothétiques marqueurs biologiques.

Le critère PME entretient cette illusion du syndrome « plus » (ou de la « proto-maladie »). En excluant certaines situations cliniques ou d’autres diagnostics plus ou moins spécifiques, le critère PME ajoute un supplément d’âme au syndrome que les critères « positifs » ont permis de constituer. Une dépression est davantage qu’un syndrome dépressif puisque les causes médicamenteuses, toxiques, etc. ont été exclues grâce au critère PME. Pourtant, il n’y a pas de garanti que cela constitue une avancée vers le statut de « maladie ». En admettant qu’un jour, il soit possible de démontrer la présence d’un marqueur biologique irréfutable de la dépression, par exemple, un taux abaissé de serotonine au sein d’une structure cérébrale donnée, il est hautement probable que l’ensemble des sujets remplissant les critères de dépression selon le DSM ne reçoivent, in fine, ce diagnostic à l’aune des nouveaux outils. Il sera alors toujours temps de réhabiliter ce bon vieux syndrome.

Conclusion

Le critère PME mobilise des arguments diagnostiques ambigus, ou superfétatoires. Il s’agit soit d’une précaution inutile, soit d’une restriction, excluant une étiologie reconnue, afin d’entretenir l’illusion que ce qui est constitué par la collection des critères est autre chose qu’un syndrome. Si l’ensemble des critères diagnostiques d’une fibromyalgie, par exemple, est rempli chez un patient souffrant d’une affection rhumatologique spécifique, cela ne change rien au fait que les symptômes qui sont associés sous ce label ne doivent rien au hasard. Inversement, l’absence d’étiologie identifiée ou identifiable ne change en rien la nature d’un syndrome. En somme, un syndrome peut trouver, ou non, une solution étiologique. Entre le syndrome et la maladie, il n’y a peut être pas de place pour l’entité intermédiaire que le critère PME s’acharne à vouloir créer.